Rapport fra utforkjøringsulykken ved Rjukan

Denne tragiske hendelsen som krevde 5 menneskeliv, rystet det norske bilhobbymiljøet i fjor høst – og preger oss fortsatt. Først og fremst tenker man at en aktivitet som ikke skal være forbundet med risiko, krevde 5 menneskeliv. Dernest går tankene mot hvordan en lavrisikoaktivitet som det å ha bil som hobby, kjøre tur og være sammen med likesinnede kunne få et så tragisk utfall? Det skjer svært få ulykker der veterankjøretøy er innblandet. Enda sjeldnere er det at menneskeliv tapt. Så hva var årsakene til at det gikk så galt  denne dagen? Hva kan det norske bilhobbymiljøet lære av ulykken?

AMCAR har vært til stede i deler av undersøkelsen av kjøretøyet. Vi har også sammen med LMK, vært blant samtalepartnerne til SHT. Vi har vært med på å uttale oss i relasjon til de funn som er gjort og rapportens ordlyd. AMCAR stiller seg helt og fullt bak SHT’s rapport.

En ulykke oppstår sjelden med bakgrunn i bare en årsak. Det er ofte sammensatte årsaker til en ulykke, og enda mer sammensatt i relasjon til skadeomfanget. For AMCAR er det viktig å påpeke at vår kompetanse og kommentar av rapporten først og fremst fokuserer på det tekniske ved kjøretøyet og bruken av det. Forhold omkring vei- og veibane er også faktorer som påvirket ulykken, spesielt utfallet. I likhet med at kjøretøytekniske krav har utviklet seg siden den aktuelle bilen var bygget, så har også tekniske krav til utforming av vei og veiskuldre endret seg siden veien ble bygget. Man bygger hverken vei eller biler på samme måte i dag som man gjorde for 60 år siden. Det betyr ikke at det er utrygt å ferdes med en gammel bil, eller kjøre på en gammel vei. Det stiller derimot ekstra krav til varsomhet og adferd/bruk av kjøretøy i spesielle tilfeller. Dette er AMCAR opptatt av at bilhobbymiljøet skal være bevisst på.

Kort om ulykkes forløpet: SHT har hatt en utfordring i undersøkelsen rundt det å kunne gi en sikker beskrivelse av hendelsesforløpet før utforkjøringen. Ut fra enkeltfunn har man konkludert med at bilen ikke har hatt tilstrekkelig bremseeffekt som følge av mangelfullt vedlikehold av bremser. Veistrekningen ulykkesbilen kjørte de siste syv kilometerne frem til ulykkesstedet har en gjennomsnittlig helling på 9,6 %. Veiens sideterreng, med fjellskjæring med utstikkende bergnabber til høyre og betongkant mot fallende terreng til venstre, er en faktor som gjorde det vanskelig å iverksette alternative tiltak for å få ned farten da ulykkesbilen mistet bremseeffekten. Bilen hadde en aktuell vekt nær opp mot tillatt totalvekt, og fører har ikke bremset tilstrekkelig på gir ved nedkjøringen mot Rjukan.

Konsekvensen av det ovenstående var at bremsene ble benyttet over en lengre strekning under nedfarten, hvilket genererte mye varme i bremsesystemet. Varmeutviklingen ved nedbremsing kan ha medført at bremsevæsken har kokt og at bremseeffekten dermed ble ytterligere svekket. Enn videre så medvirker fravær av bilbelter til skadeomfanget.

For AMCAR er det viktig at både vi som organisasjon og hele bilmiljøet ser på de bakenforliggende funnene som er gjort av SHT. AMCAR vil fremheve at SHT har gjort klare funn på mangelfullt vedlikeholdt av bremsene på den aktuelle bilen. På høyre forhjul stod ett av to stempel i hjulsylinderen på grunn av korrosjon. Dette førte til ujevn virkningsgrad på frontbremsene. Slitasjegraden på det ene bremsebåndet på høyre forhjul bidro til varmeutvikling og at bremsebåndet løsnet på den sekundære bremseskoen. Bremsevæsken i bilen hadde et høyt vanninnhold og lavt kokepunkt, noe som i dette tilfellet medførte redusert virkningsgrad i bremsesystemet. Bremsebånd bak var mangelfullt tilpasset trommelen, hvilket medvirket til redusert virkningsgrad på bremsene bak.

Når AMCAR ser de funn som er gjort, levner det liten tvil om at ettersyn og service på gamle biler er viktig. Selv om hverken Norge, eller mange andre land, stiller statlige krav til oppfølging av teknisk tilstand for kjøretøy registrert før 1960 (PKK) – fratas ikke bileier ansvaret for selv å holde bilen i orden. Gamle biler er bygget for å vedlikeholdes. Bileier og/eller sjåfør skal påse og forsikre seg om at kjøretøyet er i bruks- og forskriftsmessig stand. Ingen statlig kontroll fratar en dette ansvaret.

Derfor, når AMCAR leser; «det var klar utvendig fargeforskjell mellom bremsetrommelen på høyre forhjul og de andre bremsetromlene. SHT mener at dette indikerer at bremseproblemene på høyre forhjul har vært vedvarende over tid før ulykken og ikke oppstod på den aktuelle turen». Enn videre at «informasjon gitt til SHT sannsynliggjør at fører kjente til at det var tekniske problemer med bilens bremser. Det er imidlertid usikkert om fører var kjent med bremseproblemenes omfang og mulige konsekvenser av dette». kan vi legge til at når sjåfør visste om det var problemer med bremsene (noe som etter vår vurdering ville vært åpenbart ved en prøvekjøring) er det sannsynlig at bileier også visste om problemet med bremsene. Dette gjør oss triste og litt opprørte. Våre erfaringer både gjennom vår forsikringsordning, forsikringsbesiktigelse og tallmateriale fra Statens vegvesen gir oss ikke grunnlag for å si at et så mangelfullt vedlikehold er representativt for våre medlemmer, eller de som har veteranbil for øvrig. Det er derimot et varsko om at vi som organisasjon og bevegelsen aldri må overse viktigheten av å stille funksjonskrav til våre biler og påse at de blir ivaretatt på en skikkelig måte. Hendelsen og utfallet av denne ulykken viser hva som kan skje dersom vi ikke minner oss selv og de rundt på at vi må ha gode rutiner på ettersyn av bilene.

AMCARs vurdering av de funn som er gjort knyttet til vedlikehold av bremsene på den aktuelle bilen, er at de er så fremtredende, at få bileiere ville ha oversett dette.  Vår oppfatning er at når bileiere blir oppmerksom på slike feil, så parkeres bilen til feilen er utbedret.

Noen av de feilene som SHT i sin rapport avdekker rundt manglende vedlikehold kan oppstå plutselig, men de kan også oppstå over tid. I dette tilfellet er AMCAR enige med SHT at feilen vært der over en periode. AMCAR er ikke i tvil om at en slik feil ville blitt avdekket ved en teknisk kontroll av kjøretøyet. Vi er derimot usikre på om feilen ville ha blitt av dekket ved en PKK, la oss si 22 måneder før ulykken inntraff? Det hjelper lite med statlige kontroller hvis vurderingene på feil som oppstår mellom kontrolltidspunktene ikke adresseres på rett måte av bileier eller sjåfør. På ett punkt er vi derimot rimelig sikker på at en PKK ville ha avdekket problemer med bremsene, og det er når vi kommer til kokepunktet på bremsevæsken. Dersom det hadde vært et kontrollpunkt, ville en PKK ha avdekket feil «lang tid» i forveien.

AMCAR er heller ikke i tvil om at sikkerhetsbelter i bil er en av de viktigste faktorene for å redusere omfanget av en ulykke når den først er ute. Utfordringen med gamle biler, som gamle veier, er at de er konstruert og utformet etter andre sikkerhetskrav enn dagens. Det forhindrer ikke at man i teorien kan ettermontere sikkerhetsbelter. Det å få montert sikkerhetsbelter på en forsvarlig måte med en forsvarlig funksjon, i en gammel bil, kan være fra det utfordrende til det helt umulige. Skal man kjøre med f.eks. barn i bil, kreves det forskriftsmessig sikring av disse – uansett årsmodell bil. Forenklet sagt; gjort på feil måte kan ettermonterte sikkerhetsbelter utgjøre en sikkerhetsrisiko – mens gjort på riktig måte være den viktigste faktoren for å begrense personskadeomfanget. AMCAR er derfor tilhenger av ettermonterte enten «magebelter» eller 3-punkts V- eller Y belter i eldre biler – både i for- og bakseter.

Sikker bruk av eldre kjøretøy
Undersøkelsen fra SHT avdekker også at det er viktig at fører har kunnskap om kjøretøyets funksjon og begrensninger i kombinasjon med ulike veiforhold. Kjøring ned lange og bratte bakker er en utfordring for alle kjøretøy. Når det gjelder eldre biler blir kunnskap om riktig bruk spesielt viktig, da disse bilene har andre tekniske løsninger og kjøreegenskaper enn nyere biler. SHT mener det er viktig at både de som eier og bruker eldre kjøretøy vektlegger å innhente informasjon om de ulike kjøretøyers betjeningsmuligheter samt kapasitet, og innretter bruken av kjøretøyet etter dette. Dette vil AMCAR ta tak i. Det står også omtalt i rapporten hvilket arbeidet både AMCAR og LMK gjør for å bevisstgjøre sine medlemmer på hva det innebærer å være eier og fører av en eldre bil.

AMCAR hadde i forkant av ulykken allerede startet arbeide med utformingen av «Den Store Bilhobbymanualen» - en enkel ABC for eierskap, bruk og vedlikehold av gamle kjøretøy. Arbeidet har ligget litt i bero i påvente av de funn og konklusjoner som ville fremkomme i rapporten fra SHT i forbindelse med «Rjukan-ulykken». På bakgrunn av det som er fremkommet i rapporten vil vi nå ta fatt på sluttføring av manualen og legge den tilgjengelig for alle på våre nettsider for å få råd og tips om vedlikehold og bruk av eldre kjøretøy. Er det noe vi som har bil som hobby må etterstrebe - så er det at kjøretøyene våre systematisk skal vedlikeholdes, være i forskriftsmessig stand og brukes forsvarlig etter forholdene. Der har vi et felles ansvar og en felles forpliktelse ovenfor våre med-hobbybilister, for å forhindre og påse at miljøet ikke blir vitne til en ulykke lik den som skjedde på Rjukan i september 2018.

Hele rapporten kan leses her:  https://www.aibn.no/Veitrafikk/Avgitte-rapporter/2019-06